Solicitud Electrónica de Chubb Perú

Datos Personales

Tipo de Usuario*

Tipo de Documento*

N° de Documento*

Nombres*

Apellido Paterno*

Apellido Materno*

Póliza

Dirección*

Referencia de Dirección

Urbanización

Departamento*

Provincia*

Distrito*

Teléfono*

Celular

Datos Generales

- Requerimiento: Consultas en relación a los servicios contratados o solicitudes de entrega y/o puesta a disposición de información.

- Reclamo: Disconformidad relacionada a los productos o servicios.

Tipo Solicitud presentada *

Motivo Solicitud *

Remisión de respuesta y hoja de registro *

Correo Electrónico *

Requerimientos / Reclamos

Detalle de su requerimiento / reclamo *

Su reclamo implica monto de dinero *
SI NO

Monto aproximado de su Reclamo

Declaro estar conforme con los términos del reclamo o requerimiento presentado. Asimismo manifiesto que los datos consignados son veraces.